5. Co je lymfedém a význam lymfodrenáží

Lymfedém končetin – co má vědět pacient?

Lymfedém je velmi častou komplikací onkologických onemocnění. Na jeho vzniku se podílí změna v odtoku mízní tekutiny (lymfy), která byla způsobena operačním výkonem, změnami po radiační léčbě či nádorem samotným. Nejvíce jsou touto komplikací postiženy pacientky s nádorem prsu. Vznik otoku horní končetiny je závislý na rozsahu operace na prsní žláze a na odstranění mízních uzlin v podpaží (dissekce axilárních uzlin).

Druhou častou skupinou jsou pacientky s gynekologickými nádory, lymfedém může být i komplikací u jiných nádorových onemocnění ( odstranění mízních uzlin/lymfadektomie u nádoru prostaty, nádoru ledvin), kdy je otokem postižena dolní končetina.

Který orgán či systém je při lymfedému postižen?

Lymfedém je poruchou funkce mízního systému.

Co je mízní systém a jaké má funkce?

Mízní systém je součástí oběhových systémů lidského těla. Je tvořen počátečními míznicemi (kapilárami), odvodnými míznicovými a mízními kmeny ústícími do žilního systému. Do průběhu míznic jsou vmezeřeny mízní uzliny. Jeho funkcí je vstřebávání bílkovin a jiných velkomolekulárních látek z mezibuněnčných prostor tkání a jejich odvádění do žilního systému. Mízní uzliny jsou biologickými filtry a mají důležitou funkci v obranyschopnosti našeho těla. Za normálních podmínek vstřebává mízní systém až 2-4 l mízy denně a transportuje ji do krevního oběhu (tzv. “břemeno” mízního oběhu). Tuto funkci plní s velkou rezervou.

Co je lymfedém, jaké jsou jeho příčiny a důsledky?

Nedostatečný vývoj nebo druhotné poškození mízního systému (např. chirurgickým výkonem, úrazem, rozsevem nádorových buněk, ozářením, záněty, různými léčebnými a diagnostickými výkony) vede ke snížení vstřebávací a transportní funkce mízního oběhu, v tkáních se tak hromadí látky, které k sobě poutají vodu, čímž vzniká otok bohatý na bílkoviny – lymfedém (primární, resp. sekundární). Následně dochází k prohlubujícím se chorobným změnám (chronickému zánětu, porušení látkové výměny, vazivovému bujení, degenerativním změnám, poruchám obranyschopnosti aj.)

Jak se projevuje lymfedém a jaký má průběh?

Lymfedém je bledý, chladný, většinou nebolestivý, zprvu měkký (tlak prstu zanechává důlek), později tuhý otok. Primární lymfedém se objevuje většinou bez zjevné příčiny, nejdříve v dolních oblastech končetiny (nárt, ruka), odkud se šíří směrem k srdci. Sekundární lymfedém má známou příčinu a vzniká pod místem poškození a ztížené průchodnosti mízního řečiště a šíří se do periferní končetiny. Rozlišujeme tři stádia lymfedému: 1 přechodný, 2 trvalý a 3 pokročilý – elefantiáza. Lymfedému předchází tzv. “nulté” latentní stádium, ve kterém je mízní oběh narušen, ale otok není patrný.

Jaké mohou být komplikace lymfedému?

Nejčastější jsou kožní komplikace (např. akutní infekce “růže”, plísně, mokvání a bradavičnaté výrůstky mezi prsty, suchost a trhliny v kůži, mízní puchýřky a píštěle) a nervové kompikace (pocit tíhy, napětí a bolesti v končetině, snížení citlivosti, “mravenčení” a mrtvění prstů, poruchy hybnosti aj.).

Je lymfedém dědičný?

Primární lymfedém, podmíněný vývojovou poruchou, vykazuje asi ve 40 % familiární výskyt a postihuje častěji ženy. Sekundární lymfedém není dědičný.

Jak lymfedém zjistíme, jaké vyšetření je nutné podstoupit?

Ve většině případů lymfedém přesvědčivě prokážeme základním odborným vyšetřením na základě zhodnocení anamnézy (údajů pacienta o osobní a rodinné zdravotní situaci, předchorobí a vlastním onemocnění, příčině vzniku a průběhu otoku), vyšetřením končetin pohledem a pohmatem a celkovým klinickým vyšetřením. Doplňujícími, upřesňujícími vyšetřeními jsou v případě potřeby radionuklidová lymfoscintigrafie (LAS), vyšetření magnetickou rezonancí (MR), ultrazvukem (UZ), výpočetní tomografií (CT) a jiná. Vyšetření jsou bezpečná a nebolestivá. O jejich vhodnosti a potřebnosti rozhoduje z hlediska diagnostického přínosu lékař – lymfolog.

Je možné lymfedém léčit a jak?

Lymfedém je léčitelný a léčba je nezbytná; vyžaduje však dlouhodobé, často celoživotní dodržování léčebných opatření. Léčba je konzervativní a jejím základem je kombinovaná (komplexní) fyzikální terapie, spočívá na čtyřech pilířích, které mají stejnou a nezastupitelnou důležitost.

  • Manuální lymfodrenáž – posiluje a zvyšuje vstřebávání transportních funkcí mízního systému, zrychluje tok mízy. Jejím doplňkem je přístrojová mízní drenáž pomocí nafukovacích vaků.
  • Zevní komprese končetiny bandáží nebo elastickým obinadlem – zmenšuje otok, podporuje vstřebávání a odvádění mízy. Bandáž je speciální, vícevrstevná, zajišťována krátkotažnými obinadly.
  • Elastické návleky (rukávy, punčochy, punčochové kalhoty) musí mít správný střih, velikost a dostatečný svěr.
  • Speciální cvičení s bandáží či elastickým návlekem – posiluje tok mízy (“zevní svalová mízní pumpa”).
  • Ochranný režim zahrnující péči o kůži (desinfekční mýdla, zvláčňující masti a krémy), polohování končetin v době odpočinku, nepřetěžování končetiny, ochrana před nadměrným teplem (opalování, sauna), prevence poranění, vhodný rekreační pobyt (plavání, cyklistika, tanec apod). K doplňujícím léčebným opatřením patří; léky s lymfokinetickým a fibrolytickým působením, psychoterapie, rekondiční a lázeňská léčba.

Jak léčba lymfedému probíhá?

Komplexní fyzikální léčba má dvě fáze

  • Fáze redukce otoku – zahrnuje manuální lymfodrenáž, doplňující presoterapii (1x denně), bandážování (denně), speciální cvičení s kompresí (2x denně), péči o kůži a ochranný režim, tato fáze trvá většinou 4-6 týdnů a probíhá buď ambulantně nebo za hospitalizace (pokročilé a komplikované případy).
  • Fázi udržovací – zahrnuje nošení elastického návleku, cvičení, péči o kůži a ochranný režim, dále dle potřeby manuál a přístrojovou lymfatickou drenáž (1x za 14 dní) a pravidelné kontroly ve specializovaném zařízení (2x ročně). Udržovací léčba je dlouhodobá. V případě zhoršení otoku je nutné krátkodobě opakovat i redukční fázi.

Kdo je za léčbu odpovědný?

Léčbu lymfedému vede, kontroluje a o způsobu a délce trvání rozhoduje specializovaný lékař – lymfolog s týmem odborníků (dermatolog, onkolog, psycholog, rehabilitační lékař). Bezprostřední zodpovědnost za aktivní spolupráci na provádění léčebných opatření (včetně samoléčby) a dodržování ochranného režimu nese nemocný.

Proč je součástí léčby psychoterapie a jak se provádí?

Lymfedém zatěžuje pacienta nejen fyzicky ale i psychicky. Psychoterapie vedená specialistou, je zaměřená na optimalizaci kvality života nemocných, jejich adaptaci na onemocnění, aktivní spolupráci na léčebném programu. Uskutečňuje se individuálně a skupinově, může také zahrnovat partnery a rodinné příslušníky.

Jaká je léčba komplikací lymfedému?

Opírá se o jejich včasné rozpoznání, cílenou léčbu a soustavnou prevenci (např. dlouhodobé podávání antibiotik u opakujících se zánětů kůže).

Je možné léčit lymfedém chirurgicky?

Ano, ale jen v určitých ojedinělých případech. Chirurgické léčbě vždy předchází a na ni navazuje léčba konzervativní. V úvahu připadají resekční výkony odstraňující lymfedematózní tkáň (kožní převisy), mikrochirurgické, mízu odvádějící spojkové lymfo – venózní výkony a rekonstrukční výkony na mízním řečišti s transplantací mízních cév či druhotných žil. O vhodnosti a oprávněnosti chirurgické léčby rozhodují specialisté.

Je možné léčit lymfedém “odsáním”?

Ano, ale tato metoda se provádí se pouze u lymfedému horní končetiny po operaci prsu na specializovaných chirurgických pracovištích a vyžaduje náročnou následnou péči (stálé doživotní nošení kompresivního návleku).

Lze předejít vzniku lymfedému?

Ano, preventivní úsilí začíná již při provádění různých diagnostických a léčebných chirurgických výkonů, snahou o maximální šetření mízních struktur před poškozením – zvláště v onkologických případech. Prevence vzniku chronického lymfedému (primárního i sekundárního typu) spočívá v identifikaci ohrožených “rizikových” pacientů, jejich sledování, včasném zachycení příznaků a zahájení léčby, s cílem vrátit a udržet lymfedém v nultém “ latentním” stádiu.

Jaká je naděje na úspěch léčby?

Prognóza lymfedému je příznivá, za předpokladu zodpovědného přístupu pacienta k léčebným opatřením a soustavné doživotní péče o končetinu. Lymfedém končetin lze přirovnat k jiným závažným, dlouhodobě probíhajícím onemocněním, vyžadujícím pečlivou léčbu jako jiná chronická onemocnění. Dosavadní zkušenosti potvrzují, že při včasném zahájení léčby a dodržování všech jejích zásad dosáhneme u velké většiny nemocných výrazného zmenšení otoku končetiny a v některých případech, zvláště u sekundárního lymfedému, i vymizení příznaků.

Je léčba lymfedému hrazena pojišťovnou?

Ano, pokud je vedena dle medicínských standardů a kontrolována odborným lékařem na smluvním pracovišti pojišťovny a dodržuje- li pacient předepsaná léčebná opatření. Nespolupráce pacienta je důvodem k ukončení úhrady léčby. Některé speciální pomůcky a léky jsou poskytovány za příplatek.

Je lymfedém končetiny důvodem k pracovní neschopnosti?

Ano. V případě náhlého vzniku a nárůstu otoku, po dobu “redukční fáze” léčby prováděné za hospitalizace a při akutních komplikacích. O pracovní neschopnosti rozhoduje ošetřující lékař.

Je lymfedém důvodem k invalidnímu důchodu?

Ano, v pokročilých případech, při neúspěchu správně vedené léčby, podmiňuje-li lymfedém opakovaně dlouhodobou pracovní neschopnost, omezuje – li výrazně pohyblivost nemocného, jeho soběstačnost a je-li indikace trvalá. Nicméně dopad invalidního důchodu na nemocného může být negativní, neboť může vést k jeho psychosociální izolaci a snížení kvality života.

Doporučená preventivní opatření při lymfedému horní končetiny

  • co nejčastěji podkládejte rameno do vyšší polohy poduškou – tím podporujete odtok mízy
  • chraňte se jakýchkoliv poranění
  • nenoste v ruce na operované straně nic těžkého
  • noste volné náramky, hodinky, prsteny, a to na neoperované straně
  • noste volné oblečení včetně spodního prádla
  • při práci v domácnosti a na zahradě používejte ochranné rukavice
  • při šití používejte náprstek
  • dodržujte zásady správné výživy
  • pozor na možnost poranění při manikúře

Doporučená literatura:

Prevence lymfedému horní končetiny po operaci prsu (brožura UOC Brno, FN Brno rehabilitační oddělení Tobolíková, Vyzula, Jančíková, Jarošová)

 

Zdroj: Masarykův onkologický ústav