Náš komentář: Zdravotní pojišťovny nutí lékaře porušovat zákon

Stejně jako vloni a předloni, Česká onkologická společnost bije na poplach. Bude dost peněz pro stále víc pacientů? A stejně jako vloni a předloni mluvčí pojišťoven bagatelizují tyto obavy veřejným ujištěním, že doplatek v dostatečné výši doplatí... Kdyby nám nešlo o život, mohli bychom se pousmát: cožpak nežijeme už v dost velkém Absurdistánu? Vždyť nikdo v téhle zemi netuší, co zaplatíme v příštém roce za rohlík či litr mlíka!

Chceme-li něčím přispět alespoň k tomu, aby nás kdokoli kdykoli netahal za nos, a abychom si mohli opravdu sami za sebe rozhodovat o tom zda a kdy a kde a jak se chceme či nechceme léčit, když už máme tu rakovinu, ptejme se! Své pojišťovny, svého doktora. JAKOU LÉČBU POTŘEBUJU? BUDU JI MÍT? KDYŽ NE OD VÁS, TAK KDE? KDYŽ NE ANI JINDE, TAK PROČ? Nikdo nám přeci hlavu neutrhne - není proč se bát!

Pojišťovna a lékaři jsou tu přece proto, aby nám pomohli zachránit si život. Nebo ne?

Napíšete nám, jak jste uspěly?

Kontakt

Jana Drexlerová, Mamma HELP
mammahelp@mammahelp.cz
kontaktní formulář

Rozhovor s Janou Drexlerovou: Couvat z kvality léčby? Snad se toho nedožiju

Proč nelze vyhovět požadavku, aby šly peníze od plátce za pacientem, nechápe Jana Drexlerová, ředitelka sítě Mamma Help center, pomáhajících ženám s rakovinou prsu, a zároveň pacientka, která tuto nemoc prodělala.

LN: Nemocnicím se nelíbí způsob, jakým pojišťovny proplácejí péči o onkologické pacienty. Jak tento problém vnímáte vy jako pacientka s onkologickou zkušeností a zároveň ředitelka sítě Mamma Help center?

Někdy mám pocit, že tomu už skoro přestávám rozumět. Už před lety, když se začínala vytvářet síť komplexních onkologických center, jsme se jako pacientky začaly zajímat o způsob, jak to v takovém případě bude fungovat. Šlo o nový model, ne vždy byl veřejnosti dobře vysvětlován – a pokud ano, tak spíše ze strany lékařů než plátců péče. Podobné to bylo i v roce 2002, kdy se institucionalizovala akreditovaná mamární centra a zaváděly se preventivní program, věnované screeningu rakoviny prsu. Tehdy jsme se i my při osvětových přednáškách pro veřejnost snažily ženám vysvětlovat, že je lépe jet padesát kilometrů za specialistou, než ušetřit na benzinu a nemít jistotu kvalitního vyšetření. Nevím, proč se v této osvětě pojišťovny tak málo angažují. Vzpomínám, že jsem se tehdejšího ministra Julínka ptala, zda při kumulaci péče na vybraná špičková pracoviště bude všem potřebným zaručena její dostupnost. Ujistil mne, že samozřejmě ano.

LN: A v praxi to tak není?

Už víc než tři roky se nejen lékaři, ale i část informovanějších onkologických pacientů zamýšlí nad tím, proč nelze vyhovět opakovaně vznášenému požadavku, aby na nákladnou léčbu, která je navíc cíleně směrována na vybraná pracoviště, šly peníze od plátce takzvaně „za pacientem“. Ano, pojišťovny zřejmě mluví pravdu, že právě v případě onkologické léčby se snaží na tato pracoviště vždy pamatovat a nedoplatky za každý rok doplatit, ale jde to potom dohromady s tím, že mi jako pojištěnci umožňují vybrat si na konci roku léčbu právě jen tam, kde jsou zrovna peníze? Samozřejmě, nic jiného mi v takovém případě nezbývá…

LN: Představitelé nemocnic a center pro onkologickou léčbu varují, že některá centra budou možná muset v budoucnu odmítat pacienty, kteří k nim přijeli z jiných krajů, a budou je odkazovat na centra v místě jejich bydliště. Pacient tak nebude mít právo na svobodnou volbu zařízení či lékaře. Co vy na to?

Myslím, že každý, kdo je ohrožen na životě právě rakovinou a prochází si tím krutým životním obdobím, nemá energie a optimismu zrovna na rozdávání. Má co dělat sám se sebou, pere se s nemocí, řeší tisíc věcí, které se v jeho životě změnily, někdy nevratně. Když nebudou jasně daná pravidla a každý nemocný bude jen chodit jak v pohádce o slepičce a kohoutkovi a s každým odmítnutím či jen rozporuplnou informací se bude propadat do skepse a strachu víc a víc, nemůže to přece mít pozitivní efekt!

LN: Setkala jste se vy osobně s nějakou pacientkou, která by byla odmítnuta a odkázána na jiné pracoviště?

Zatím naštěstí ne. Myslím si ale, že v případě nouze se to zřejmě dosud vždy vyřešilo nějakou oklikou, kolegiální výpomocí. Nevím, nejsem zdravotník ani ředitel nemocnice. Na nás se obracejí onkologické pacientky spíš s osobními či rodinnými psychickými problémy, do nichž se dostaly v souvislosti s onemocněním. A my jsme tu zejména od toho, abychom jim naslouchaly, poskytly jim empatické prostředí a dostatek prostoru, protože tolik času na komunikaci lékař v ordinaci opravdu mít nemůže a někdy se to jeho práce konkrétně ani týkat nemusí. My navíc můžeme nabídnout vlastní životní zkušenost s nemocí a tím i naději, a to je hrozně důležité! Na tuto podpůrnou psychologickou pomoc v dostatečné míře peníze v systému samozřejmě také chybí, ale to už bychom se dostaly k dalším problémům, které se v dohledné době zcela jistě řešit nebudou. Ostatně si myslím, že onkologický pacient je obecně velmi otužilý, jen občas ho zaskočí nějaká krize. A ujišťuji vás, že si většina z nás velice dobře uvědomuje, jak moc je ta naše léčba finančně náročná.

LN: Myslíte si vy osobně, že je onkologická léčba financována dostatečně?

To ale bohužel opravdu nevím. Jak to mohu posoudit? Nemám téměř žádné informace, abych si mohla udělat i jen laický názor, který by měl nějakou validitu. Nemá přece smysl v tak vážné otázce, jakou je dostupnost léčby rakoviny, stejně jako dostupnost léčby jiné život ohrožující nemoci, šermovat jen stále dokola nějakými pár čísly vytrženými z dostupných statistik…

LN: Lékaři předpovídají, že pokud se v budoucnu nezmění systém proplácení léčby pacientů, budou nemocnice nuceny snížit standardy léčby. Jak na vás takové zprávy působí?

No, pevně doufám, že toho se nedožiju! Ale vážně, nerada bych říkala těm ženám, které se na nás obracejí, že v době, kdy léčili mě, byla léčba šitá na míru pacientovi samozřejmostí, a že to už bohužel není pravda. Znovu opakuji, že si uvědomuji finanční náročnost dlouhé a nákladné léčby i fakt, že onkologicky nemocných přibývá. Chápu, že u nás, ale ani v žádné jiné zemi na světě, nelze v plné míře využít všechny novinky, které by lidem možná mohly změnit život. Ale couvat z jednou dosažených pozic v tak důležitých oborech, jako je medicína, snad opravdu nechceme a nebudeme!

LN: Je podle vás správně, že se tyto spory mezi nemocnicemi a pojišťovnami mediálně řeší? Může to přinést změnu k lepšímu? Nebo to vnímáte tak, že medializace těchto problémů vyvolají v pacientech zbytečné obavy, že nebudou adekvátně léčeni?

Ale dnes se přece mediálně řeší všechno! Každý den něco jiného, pokud možno. A ono to někdy už možná i začíná ztrácet ten původní očekávaný efekt, alespoň mi to tak občas připadá… Ale možná se mýlím. Jenže, a to se zas vracím k pochroumané psychice a už tak dost velkým obavám onkologicky nemocného člověka, a s těmi já se denně setkávám – nebylo by pro něj přece jen dobré, aby se profesionálové už brzy dohodli na nějakém schůdném řešení problému?

14.11.2012 Lidové noviny str. 18 Medicína & věda, Silvie Králová

Tisková zpráva České onkologické společnosti ČLS JEP: Zdravotní pojišťovny nutí lékaře porušovat zákon

Tisková zpráva k vytištění (ve formátu pdf)

Praha 6. listopadu 2012

Nejsložitější a nejnákladnější onkologická léčba je v ČR soustředěna do 13 Komplexních onkologických center (KOC). „Počet pacientů vyžadujících specializovanou léčbu v centrech se každoročně se zvyšuje. Mnozí onkologicky nemocní se díky moderní léčbě uzdraví, jiní přežívají déle a další nově diagnostikovaní pacienti neustále přibývají,“ popsal situaci prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc., dr.h.c., předseda České onkologické společnosti. Ti z nich, kteří potřebují specializovanou nákladnou léčbu, jsou posíláni do center z ostatních pracovišť, která nemají statut KOC. Výsledkem je stav, kdy Komplexní onkologická centra nemají dostatek finančních prostředků pro léčbu všech potřebných pacientů. Onkologové si uvědomují, že finanční prostředky jsou omezené. Špatným řešením by bylo snížit úroveň poskytované onkologické péče mimo standardy běžně používané v Evropě se všemi důsledky. Dalším možným řešením je zvýšení platby za státní pojištěnce, nebo kdyby si lidé více platili levnou zdravotní péči a nákladná léčba by byla proplácena na základě solidarity potřebným.

Nezbytná je ale úprava současného systému, v jehož rámci by financování onkologické péče v centrech mělo zohledňovat skutečné počty léčených pacientů. Místo toho jsou zdravotní pojišťovny ochotny hradit léčbu pouze do výše nákladů, které byly např. v roce 2009, a to bez ohledu na skutečný počet jejich pojištěnců, kteří léčbu v centrech potřebují a mají z ní jednoznačný prospěch.

Pro optimální léčbu všech nemocných dle standardů péče jsou stávající finanční možnosti nabídnuté zdravotními pojišťovnami nedostatečné.

Péče v onkologii je nejvíce deformována tím, že zatímco počet pacientů odeslaných do center vzrůstá, financování není založeno na úhradě nákladů na léčbu (ačkoliv tento způsob fungoval do roku 2009), ale paušálně.

Z tohoto důvodu systém Komplexních onkologických center není schopen adekvátně zajistit dostupnost specializované péče, ale fakticky omezuje přístup pacienta k nejmodernější léčbě. „Většina pracovišť v ČR totiž není oprávněna poskytovat specializovanou nákladnou léčbu a některá z pracovišť, která ji poskytovat mohou a mají, nejsou schopna z finančních důvodů přijmout k léčbě další nové pacienty,“ vysvětlil prof. Vorlíček. Tvrzení, že nemocnice mají dostatek finančních prostředků, nebo že pojišťovny vše nakonec zaplatí, jsou zavádějící. Pojišťovny nejsou ochotny definovat na začátku roku, jakou péči si, kvalitativně a kvantitativně, pro své pojištěnce objednávají. „Nemocnicím poskytují pouze zálohové paušální platby, ke vzájemné dohodě dochází zpravidla až koncem roku, kdy nemocnice podepíší smlouvy a pojišťovny proplatí většinou jen část vykázané péče,“ řekl prof. Vorlíček.

Pokud do center přichází každoročně více pacientů, kteří potřebují specializovanou a nákladnou léčbu, pak je nezbytně nutné navýšení finančních prostředků pro tato pracoviště. Paušální hrazení nákladů bez ohledu na potřebu péče a bez ohledu na reálnou potřebu ze strany pacientů je v rozporu jak se zásadou solidarity, tak i stejného přístupu k péči.

Systém zálohových plateb totiž znamená, že pracoviště nemůže léčit v daném okamžiku všechny pacienty, kteří léčbu potřebují. Zdravotní pojišťovny tímto přístupem současně znemožňují pacientům svobodnou volbu lékaře.

Data o přepokládaném nárůstu počtu onkologicky nemocných pacientů má Česká onkologická společnost k dispozici a opakovaně je nabízela zástupcům zdravotních pojišťoven při vzájemných jednáních. Zdravotní pojišťovny však zvyšování počtu pacientů ve svých plánech nezohlednily.

Při současném neustále rostoucím počtu onkologicky nemocných, kteří potřebují finančně nákladnou péči a při zachování financování Komplexních onkologických center na úrovni předchozích let je zcela jasné, že peníze na léčbu nebudou stačit. Komplexní onkologická centra nemohou léčit na základě ústního příslibu, že zdravotní pojišťovny nákladnou léčbu v centrech zaplatí.

„Lékař, který léčí všechny pacienty podle doporučených postupů, riskuje, že jeho pracoviště překročí paušální limit, pojišťovny léčbu nezaplatí, lékař přijde o práci a nemocnice zkrachuje. Pokud lékař neléčí podle doporučených postupů, pak mu hrozí oprávněné žaloby ze strany pacientů kvůli postupu non lege artis,“ popsal možný vývoj prof. Vorlíček.

Řešením by bylo zavedení systému, který se osvědčil v roce 2009, avšak následně byl bezdůvodně zrušen. Tehdy platby od zdravotních pojišťoven takzvaně šly za pacienty. V praxi to znamenalo, že pacient si mohl vybrat pracoviště, ve kterém chtěl být léčen, a zdravotní pojišťovny tomuto pracovišti léčbu uhradily. „Kdyby tento systém existoval, tak Komplexní onkologické centrum, které bude mít více pacientů, bude mít více práce, ale i adekvátně více peněz,“ dodal prof. Vorlíček