Naše zkušenosti s chirurgickou léčbou mladých žen s karcinomem prsu

Počet žen s karcinomem prsu se stále zvyšuje a jedná se o celospolečenský problém. Nepříznivý trend bohužel zahrnuje všechny věkové skupiny včetně mladých žen. S narůstajícím výskytem karcinomů v nižších věkových skupinách a se současně se zvyšujícím věkem těhotných žen se stále častěji vyskytuje nepříznivá kombinace karcinomu prsu a těhotenství, což byl dříve jev výjimečný.

Studií, které jsou přímo zaměřeny na problematiku karcinomu prsu v mladém věku, není mnoho. Mladé ženy jsou převážně součástí souboru, který zahrnuje všechny věkové skupiny. Je to dáno také tím, že přes nepříznivý trend ve výskytu onemocnění není vlastní počet mladých pacientek léčených v jednotlivých centrech vysoký. Hranice mladého věku je také různými autory různě chápána a věková hranice souborů se pohybuje ve značném rozmezí.

Počet onemocnění v absolutních číslech se může zdát jako ne příliš významný, avšak je třeba si uvědomit, že každé onemocnění u mladých žen má výrazný negativní sociální a společenských dopad na osobní a zvláště rodinný život postižených žen. Malý počet pacientek rozptýlených do mnoha center neumožňuje získat dostatečné zkušenosti a terapie proto nebývá často optimálně nastavena. V roce 2000 byla v USA registrována jedna žena ve věku do 20 let s karcinomem prsu na 100 000 obyvatel. Frekvence výskytu s přibývajícím věkem narůstá. Ve věku od 20 do 24 let jde již o 1,4 pacientek, od 25 do 29 let se jedná již o 8,1 pacientek a ve věku od 30 do 34 let 24,8 pacientek na 100 000 tisíc obyvatel. V registru USA (1999) bylo 1 % žen pod 30 let a 2,7 % žen pod 35 let. (1) V roce 2002 již bylo v registru 4,7 % žen pod 30 let. (2) Podobný vývoj můžeme registrovat i v České republice. Iniciativa Eva35 je zaměřena na mladé pacientky a společným cílem by mělo být další zkvalitnění terapie u této skupiny žen.

Nádory prsu u mladých žen jsou velmi často diagnostikovány později než u starších žen, protože se na tuto diagnózu nemyslí a tyto ženy také nejsou součástí screeningových programů. Samotný typ nádorů obvykle vykazuje agresivnější formy růstu, nádory jsou méně diferencované s častějším postižením axilárních uzlin již v čase stanovení diagnózy. Z dosavadních limitovaných zkušeností také vyplývá, že prognóza žen s karcinomem prsu u mladých žen je horší než u žen starších, což je další důvod, aby byla zvýšena péče o tyto pacientky. (1, 2, 3, 4)

Tabulka: Charakteristika nádorů

Metoda

Na chirurgickém oddělení nemocnice Atlas bylo od roku 2005 léčeno s karcinomem prsu 13 pacientek ve věku méně než 35 let. Jednu pacientku z roku 1999 jsme zařadili do souboru vybraných pacientek pro nestandardní léčebný postup, který vyplynul z osobnosti mladého věku. U pacientek byly provedeny tyto chirurgické výkony: 2x mastektomie, 7x konzervativní výkon, který nebyl v rozporu s platnými doporučeními, 2x byla zahájena neoadjuvantní chemoterapie pro pokročilý nález na prsu a je plánovaná mastektomie, 1x provedena lumpektomie na vynucené přání pacientky, která radikální výkon odmítla, 1x exstirpace tumoru při generalizaci nádoru s mnohočetnými metastázami. Podrobná charakteristika nádorů – viz tabulka. Do tabulky nebyly zahrnuty 2 pacientky, u kterých je v současnosti aplikována neoadjuvantní terapie, a dále jedna pacientka, u které byl proveden konzervativní výkon na jiném pracovišti a u nás byla doplněna biopsie sentinelové uzliny.

Rozbor vybraných pacientek s komplikovaným postojem k terapii ovlivněný mladým věkem

Pacientka Č. R., 32 let. Nádor se objevil během těhotenství a byl ošetřujícími lékaři bagatelizován jako projev laktace. Po porodu byla léčena pro chronické bolesti zad na různých pracovištích s malým efektem, až bylo provedeno rtg vyšetření páteře a následné CT, které prokázalo generalizaci nádoru. Dále komplexně vyšetřována, aniž byly vyšetřeny prsy, kde se nacházel zřetelný nádor charakteru karcinomu velikosti 2 cm. Na našem pracovišti provedeno core cut vyšetření a potvrzena základní diagnóza karcinomu. Po špatných zkušenostech s lékaři vyhledala alternativní terapii, bez prokazatelného úspěchu. Vrátila se a byla jí nasazena komplexní multimodální terapie. Zemřela na generalizaci nádoru.

Pacientka Š. D., 30 let. S vynucenou lumpektomií byla přeléčena pro lymfogranulom a byla k nám odeslána k exstirpaci ložiska velikosti 0,8 cm na hranici vnitřních kvadrantů. Core cut byla benigní. Chirurgická excize prokázala karcinom. Vzhledem k předchozí radioterapii oblasti sterna jí byla navržena mastektomie jako řešení dané situace. Nekompromisně mastektomii odmítla. Odeslána na klinická pracoviště, která navržený postup potvrdila, pacientka však mastektomii opět odmítla, proto byla provedena široká excize s vyšetřením sentinelových uzlin, které byly negativní. Pacientka dále opět odmítla jakoukoli následnou péči. V současné době je bez příznaků základního onemocnění.

Pacientka S. D., 25 let. S medulárním karcinomem v oblasti horního zevního kvadrantu vpravo přijata k chirurgickému řešení. Souhlasila pouze s konzervativním výkonem, což při velikosti nádoru 2 cm a velikosti prsu nebylo v rozporu s obecnými doporučeními. Současně provedena exstirpace sentinelových uzlin. Následnou navrženou terapii však nekompromisně odmítla. Odeslána na různá onkologická pracoviště, aby byla získána pro navazující terapii. Úsilí bylo neúspěšné, je bez terapie a dosud bez příznaků základního onemocnění.

Pacientka, 31 let. Nahmatala si nádor v oblasti HZQ vlevo velikosti 1 cm v prvním trimestru druhého těhotenství. Provedeno přerušení těhotenství. Pacientka velmi lpěla na konzervativním výkonu. Byla provedena kvadrantektomie a exstirpace sentinelových uzlin. Při histologickém vyšetření byl v okrajích resekátu prokázaný DCIS. Následovala reresekce s opětovným nálezem DCIS v resekátech. Po dohodě s nemocnou provedena mastektomie a v preparátu byla opět nalezena rezidua DCIS. Po ukončení chemoterapie absolvovala rekonstrukci prsu s velmi pozitivním efektem na kvalitu života.

Pacientka K. H., 35 let. Tumor velikosti 2 cm. Provedena kvadrantektomie a vyšetření axilárních uzlin, které byly negativní. Po 5 letech se objevila v místě původní rány lokální recidiva. Mastektomii přes opakované vysvětlení zásadně odmítla. Provedena reresekce pro lokální recidivu velikosti 0,5 cm. Po konzultaci s radioterapeuty podána dávka brachyterapie do lůžka nádoru. Chemoterapii odmítla. Je po 8 letech od operace bez známek základního onemocnění.

Diskuse

Karcinom prsu u mladých žen, zvláště ve věku pod 35 let, významně zasahuje do osobního, partnerského a rodinného života, proto by terapie měla být vedena zvláště citlivě a s ohledem na zvláštnosti mladého věku. (3) Velmi významná je pro mladé ženy volba chirurgického výkonu, což dokumentuje podrobný rozbor vybraných pacientek našeho souboru. V chirurgické terapii karcinomu prsu se zvyšuje podíl konzervativních výkonů a zachovat prs je požadavek téměř všech mladých žen, i když charakter a velikost nádoru k tomuto výkonu není vždy vhodný. (4) V našem malém vzorku to můžeme potvrdit. V podstatě všechny ženy požadovaly zachovat prs s větší či menší razancí. Konzervativní výkon mohl být proveden v souladu s obecnými doporučeními v 53 %. Dvě pacientky si prs záchovný výkon vynutily, jedna i při lokální recidivě, přes podrobné poučení a přes zdůraznění nevhodnosti výkonu.

Mladé ženy se často brání nejen radikálnímu výkonu, ale i další následné terapii. (5) Dvěma pacientkám byl proveden pouze konzervativní výkon na prsu a následnou terapii již odmítly. S léčbou nesouhlasily i přesto, že riziko takového postupu bylo vysvětleno pacientkám více lékaři a doporučena konzultace i na jiných pracovištích, kde se také pokusili pacientky přesvědčit o vhodnosti další terapie. Prezentované studie poukazují na zvýšené riziko lokálních recidiv u mladých žen. Žádná ze studií však neprokázala vliv lokálních recidiv na délku intervalu bez relapsu nebo na celkovou dobu přežití. Závěr žádné studie také neuvádí automatickou nutnost mastektomie v souvislosti s mladým věkem. (3, 4) V prezentovaných studiích existuje shoda, že každý jednotlivý případ by měl být řešen individuálně, s ohledem na všechny informace, které vycházejí z charakteru nádoru. V neposlední řadě musí být brán ohled na přání pacientky.

Zlatým standardem v chirurgickém léčení lokální recidivy po konzervativním výkonu je radikální mastektomie. Opakovaný konzervativní výkon je zatížen rizikem další lokální recidivy dosahující až přes 30 %. (6) Studie Dalberga uvádí dokonce až 50 % lokálních recidiv při době sledování 156 měsíců. (7) Po opakovaném konzervativním výkonu je také obtížné zachovat přijatelný kosmetický výsledek a možnosti zajištění výkonu radioterapií jsou omezené. V naší sestavě jsme se setkali i s touto komplikací u mladé ženy, která si opět vynutila další konzervativní výkon.

Souběh karcinomu prsu a těhotenství jsme zaznamenali u dvou pacientek. V prvním případě se jednalo o druhé těhotenství a již ve věku přes 30 let. Karcinom byl diagnostikován v prvním trimestru těhotenství. Převážná část nádorů v těhotenství se však objevuje již před jeho započetím a teprve v těhotenství jsou diagnostikovány, což potvrzuje i naše druhá pacientka. (7, 8) U první byl diagnostikován poměrně časně, a tak mohlo být provedeno přerušení těhotenství. Terapie byla realizována standardním způsobem. Druhá pacientka potvrzuje fakt, že diagnóza karcinomu v těhotenství a při laktaci je stanovena často pozdě, což v našem případě bylo až při generalizaci nádoru. Podrobné vyšetření prsů gynekologem při započetí těhotenství by mělo být samozřejmostí. (7, 8) Obě ženy v době těhotenství měly více než 30 let. Obě pacientky se také dožadovaly konzervativního výkonu, který byl proveden. Avšak pro nemožnost dosažení volného okraje u první pacientky musela být provedena mastektomie. Ztráta prsu byla řešena následnou rekonstrukcí. Výsledek rekonstrukce je velmi dobrý s mimořádně příznivým efektem na kvalitu života.

U pacientky s generalizací nádoru měla lumpektomie pouze psychologický efekt. V případě, že charakter nádoru neumožňuje prs zachovat, je třeba nabídnout pacientkám rekonstrukci prsu. Odezva, zvláště u mladých žen, je neobyčejně příznivá. Pozitivní vliv rekonstrukce prsu na kvalitu života je mnohdy podceňován a ženám dokonce rozmlouván. V našem souboru se nepotvrdilo, že pacientky v mladém věku přicházejí s nádory, u kterých jsou současně pozitivní uzliny. Histologicky jsme prokázali pozitivní uzliny 2x a 2x byly klinicky suspektní před zahájenou neoadjuvancí. Histopatologické nálezy se také výrazně nelišily od pacientek vyššího věku, hormonálně byly však častěji negativní. Rozpor proti laterálním údajům lze vysvětlit malým počtem pacientek. Pro pozdní diagnózu u mladých žen však svědčí počet konzervativních výkonů, který dosahuje pouze 50 %. Podíl konzervativních výkonů u celého souboru žen operovaných na chirurgickém oddělení Atlas je vyšší a blíží se 70 %.

Závěr

Přestože počet karcinomů prsu u mladých žen přibývá, celkový počet v absolutních číslech není velký, proto zkušenosti s terapií v jednotlivých týmech jsou omezené. Mladé ženy však vyžadují individuální přístup s ohledem na charakter nádoru a mladý věk. V chirurgickém léčení mladých žen s karcinomem prsu se také mnohdy dostáváme do rozporu s přáním pacientek, které vzhledem k věku požadují konzervativní výkon i přes nesoulad s obecnými pravidly léčení a přes zvýšené riziko lokálních recidiv. Společenský i lidský dopad onemocnění karcinomem prsu u mladých žen je závažný, proto terapie musí splňovat vysoké nároky na odbornost, a tak by se těmito případy měly zabývat zkušené týmy, které disponují možností úzké mezioborové spolupráce, aby byl stanoven optimální postup.

MUDr. Jiří Gatěk, Ph.D., odborný garant Mamma HELP centra Zlín

Adresa autora pro korespondenci:

Chirurgické oddělení nemocnice Atlas, Univerzita Tomáše Bati, Zlín

Literatura:

1. Shannon, C., Smith: Breast cancer in adolescent and young woman Eur. J Cancer, 2003, 2632–2642.
2. Maggard, M., Oćonnell, J., Lane, K.: Do young Breast Cancer patients Have Worse Outcomes? J Surg Research, 2003, 113; 109–113.
3. Zhou, P., Recht, A.: Young Age and Outcome for Woman with Early-Stage Invasive Breast Carcinoma Cancer, 2004, 101; 1264–74.
4. Kroman, N., Holtveg, H., Wohlfarhrt, J., et al.: Effect of Breast-Conserving Therapy versus Radical Mastectomy on Prognosis for Young Woman with Breast Carcinoma Cancer, 2004, 100; 688–93.
5. Borg, M.: Breast-conserving therapy in young woman with invasive carcinoma of the breast. Australian Radiology, 2004, 48; 376–382.
6. Kurer, H., Douglas, A., Bruce, H.: Repeat Breast-Conserving Surgery for In-Breast Local Breast Carcinoma Recurrence. Cancer, 2004, 100; 2269–80.
7. Dalberg, K., Mattsson, A., Sandelin, K., et al.: Outcome of treatment for ipsilateral breast tumor recurrence in early-stage breast cancer. J Clin Oncol, 1998, 49; 69–78.
8. Puckridge, P., Saundres, Ch., Ives, A., et al.: Breast cancer and pregnancy: a diagnostic and management dilemma ANZ. J Surg, 2003, 73; 500–503.
9. Gemingnani, M., Petrek, J.: Pregnancy-Associated breast Cancer: Diagnosis and Treatment. The Breast Journal, 2000, 6; 68–73.