Rodinný výskyt nádorů 
Komplexní onkologické centrum

Obecný úvod 
Zhoubné nádory patří v průmyslově vyspělých zemích společně se srdečně cévními nemocemi k nejzávažnějším lékařským problémům. Postihují přibližně čtvrtinu až třetinu populace. 
V naprosté většině případů vzniká zhoubný nádor následkem nesprávného životního stylu - především kouření, nevhodných stravovacích návyků, konzumace velkého množství alkoholu, nadměrným opalováním apod. 
Jen asi u deseti procent všech zhoubných nádorů lze vystopovat dědičnou závislost jejich vzniku. Jeden nebo i více typů nádorů, které jsou způsobeny stejnou poruchou dědičné informace, jsou pak nalézány u různých členů jedné rodiny. 
Pokud se v rodině vyskytlo více nádorových onemocnění především v mladším věku, pak je vhodné vyhledat lékaře - klinického genetika - a provést genetické vyšetření. Po úvodním genetickém vyšetření následuje konzultace s onkology, kteří na základě genetického vyšetření rozhodnou o rozsahu další péče o vyšetřovaného jedince. 
Riziko vzniku nádoru je u nositelů dědičně podmíněných poruch mnohonásobně vyšší než u běžné populace. Proto považujeme za nezbytné Vás o těchto nádorech informovat a ukázat Vám, že je zajištěna odpovídající péče o osoby v riziku. Komplexní péče zahájená na základě genetického vyšetření přispívá k včasnému odhalení dědičně podmíněných nádorů, v době, kdy jsou dobře léčitelné. Za určitých podmínek je dokonce možné uvažovat o provedení takových kroků, které rozvoji dědičně podmíněných nádorů zabrání. 
Péče o ženy se zvýšeným rizikem vzniku nádorů prsu v důsledku vrozené dispozice. Genetické testování. 
Úvod 
Nádory prsní žlázy patří k nejčastějším nádorovým nemocem ženské populace. V roce 1996 bylo v České republice diagnostikováno 4 442 nových onemocnění. Ve stejné době žilo s touto diagnózou 30 809 pacientek. 
Nádory prsu vznikají v naprosté většině na nedědičném základě. Genetické poruchy, které vedou k tomuto onemocnění, vznikají souhrou náhodných událostí v průběhu života ženy. Jen přibližně 5 - 10 % žen s nádory prsu má dědičnou formu onemocnění. Existuje alespoň šest genů, jejichž poruchy (mutace) lze v postižených rodinách nalézt (jde o geny MSH2/MLH1, TP53, PTEN, STK11, BRCA1 a BRCA2). Existence dalších takových genů se předpokládá. 
Největší klinický význam mají mutace v posledních dvou zmíněných genech - genech BRCA1 a BRCA2. Četnost mutací genů BRCA1 a BRCA2 je rozdílná u různých etnických skupin a v různých geografických regionech. V rizikových rodinách v Německu a Nizozemí činí kolem 20 %, v Izraeli 47 %, v Rusku v 79 % a u Askenazi židů až 85 %. 
Výskyt nádorů prsu je u mladších žen bez genetické zátěže poměrně nízký a stoupá s přibývajícím věkem. Tato charakteristika neplatí pro ženy, které jsou nositelkami poruch výše zmíněných genů. U nich lze očekávat vývoj nádorů prsu již v nižších věkových kategoriích. 
Kdo by měl být testován 
Vzhledem k tomu, že naprostá většina nádorů prsu není podmíněna vrozenou genetickou dispozicí, lze očekávat přínos genetického testování pouze u malé skupiny osob. Pokud je v rodině s vysokým výskytem nádorů prsu nebo vaječníků žijící žena s nádorovým onemocněním, měla by být vyšetřena nejprve ona. O vyšetření ostatních rodinných příslušníků včetně mužů by mělo být rozhodnuto až na základě výsledku vyšetření této pacientky. 
Na našich pracovištích (Onkologická klinika VFN a 1. LF UK a II. Ústav lékařské chemie a biochemie 1. LF UK) považujeme za opodstaněné vyšetřovat tyto skupiny osob: 
Nemocné osoby bez pozitivní rodinné anamnézy: 
•	Karcinom prsu nebo vaječníků diagnostikovaný u ženy do 35 let věku 
•	Karcinom prsu u muže vzniklý v kterémkoliv věku po vyloučení jiné příčiny (např. Klinefelterův syndrom) 
•	Výskyt nádoru prsu prsu a vaječníků u jedné osoby 
•	Oboustranný karcinom prsu, první diagnostikován do 40 let věku 
•	Medulární karcinom prsu +/- 
Nemocné osoby s pozitivní rodinnou anamnézou:
•	Dvě příbuzné prvního stupně (přes otce druhého stupně) s nádorem prsu nebo s nádorem vaječníků, alespoň jedna diagnostikována ve věku pod 50 let 
•	Tři a více karcinomů prsu nebo vaječníků u příbuzných prvního i druhého stupně v jedné linii bez věkové limitace 
Zdraví rodinní příslušníci pozitivně testovaných osob, muži i ženy, od 18 let věku.
Jak posuzovat výsledky genetických vyšetření 
Posuzování výsledků vyšetření vyžaduje ucelenou znalost problematiky, a proto jsou v následujících odstavcích shrnuty jen základní poznatky. Pro podrobnější vysvětlení je nutná konzultace s lékaři, kteří jsou seznámeni s problematikou geneticky podmíněných nádorových onemocnění. 
Negativní výsledek testu u nemocné s nádorem prsu nebo vaječníků naznačuje, že vyšetřený jedinec s velkou pravděpodobností není nositelem mutace genu BRCA1 ani BRCA2. 
Pozitivní výsledek testu u nemocné s nádorem prsu nebo vaječníků nemá zásadní vliv na průběh onemocnění, může však do určité míry ovlivnit volbu jednotlivých léčebných postupů, výběr léků a podobně. 
Negativní výsledek testu u zdravé osoby, jejíž příbuzní jsou nositeli mutace genu BRCA1 nebo BRCA2 ukazuje, že jedinec nezdědil mutovanou formu genu. Přesto je v případě nahromadění více nádorových onemocnění v jedné rodině riziko vzniku nádorů prsu nebo vaječníků mírně vyšší, a proto je vhodné provádět ve specializované poradně preventivní opatření i u zdravých žen, které byly testovány s negativním výsledkem. 
Pozitivní výsledek testu u zdravých osob znamená, že tyto osoby jsou ve zvýšeném riziku vzniku nádorů prsu a vaječníků, a v menší míře též nádorů trávicího ústrojí a kůže. U mužů přistupuje i určité zvýšení rizika vzniku nádorů prostaty. Pozitivní výsledek testu neznamená, že nádor se u jedince musí vyvinout. Jde pouze o dispozici, která se může nebo nemusí projevit. Aktivní opatření (viz. níže) mohou snížit riziko vyplývající z nosičství mutovaných genů BRCA1 a BRCA2. 
Možnosti péče o zdravé jedince s pozitivními výsledky genetických testů 
Ženy: Pokud je u ženy odhalena mutace genů BRCA1 a BRCA2, je možné v závislosti na postojích a přáních ženy zaujmout různé postoje. 
1.	Zvýšená bdělost a provádění preventivních prohlídek 
Tento program zahrnuje pravidelné samovyšetřování prsů ve spojení s rentgenovými (mamografickými) a ultrazvukovými kontrolami prsů a břicha. Žena by měla být vyškolena, jak správně postupovat při samovyšetřování. 
Za příznaky podezřelé z nádoru jsou považovány: zvětšení prsu, změna tvaru prsu, zduření v prsu nebo podpažní jamce, vtažení bradavky a výtok z bradavky. Rozsah dalších vyšetření musí být stanoven ve spolupráci s Vaším ošetřujícím lékařem. 
  
2.	Změna životního stylu s cílem omezit vliv dalších rizikových faktorů a posílit preventivní faktory 
Je vhodné snížit riziko vzniku nádorů prsu vyvolané životním stylem. 
Úprava dietních návyků spočívá v minimalizaci spotřeby alkoholu a tuků v potravě. Předpokládá se, že zvýšené množství vitamínu D a selenu ve stravě přispívá ke snížení výskytu nádorů prsu. 
Bylo prokázáno, že vyšší fyzická aktivita snižuje riziko vzniku nádorů prsu. 
Hormonální antikoncepce mírně zvyšuje riziko nádorů prsu, a současně do určité míry snižuje riziko vzniku nádorů vaječníků. Její použití je proto potřeba konzultovat s lékařem znalým problematiky dědičně podmíněných forem nádorů prsu a vaječníků. 
Také použití hormonální terapie k léčbě nežádoucích příznaků spojených s přechodem (menopauzou, klimaktériem) je nutné konzultovat, neboť může dojít k určitému zvýšení rizika vzniku nádorů prsu. 
  
3.	Preventivní operace 
Ve Spojených Státech Amerických se jako jedna z možností pro ženy nesoucí mutace genů BRCA1 a BRCA2 provádí odstranění obou prsů s následným plastickým výkonem nebo odstranění vaječníků. Závěry zasedání komise evropských expertů ve Florencii v roce 1998 tyto operace nepřipouštějí mimo rámec klinických studií. V našich podmínkách lze o této léčbě uvažovat jen ve zcela specifických situacích. 
  
4.	Preventivní užívání některých léků 
V současné době se ověřuje v rámci klinických studií vliv dlouhodobého podávání léků tamoxifenu a raloxifenu na snížení výskytu nádorů prsu. První publikované výsledky naznačují na příznivý účinek této taktiky. Nelze ji však s ohledem na další nežádoucí účinky považovat za standardní možnost pro ženy s mutacemi genů BRCA1 a BRCA2. Před zavedením této taktiky do běžné praxe je nezbytné vyčkat výsledků právě probíhajících klinických studií STAR, IDOP a dalších. 
Muži: V současné době neexistuje specifický program zaměřený na včasnou detekci nádorů podmíněných mutací genů BRCA1 a BRCA2 u mužů. Dosud nebylo studováno, zda aktivní vyhledávání těchto nádorů vede ke zlepšení léčebných výsledků. 
Kde se provádí testování mutací genů BRCA1 a BRCA2 
V současné době se mutace genů BRCA1 stanovují v České republice na 1. lékařské fakultě Univerzity Karlovy v kooperaci pracovišť Onkologické kliniky a II. Ústavu lékařské chemie a biochemie a dále v Masarykově onkologickém ústavu v Brně. 
Komplexní péče o ženy s rizikem vzniku nádorů prsu je poskytována na Onkologické klinice VFN a 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy. 
Obraťte se na nás s jakýmikoliv dotazy písemně nebo telefonicky na níže uvedené adrese. Prostřednictvím těchto kontaktů je také možné objednání ke genetickým vyšetřením a následné péči: 
Ambulance pro nemoci prsu: 
Onkologická klinika VFN 1. LF UK 
U nemocnice 2 
Praha 2, 128 08 
Doc MUDr Bohuslav Konopásek, CSc 
tel.: 224 962 219
fax: 224 921 716
 	Onkologická klinika VFN a 1. LF UK
U nemocnice 2
Praha 2, 128 08
MUDr. Jan Novotný
tel: 224 962 219 nebo 224 962 161
fax: 224 921 716	
Ambulantní onkologické centrum 
Konstantinova ul. 1497/1
Praha 4, 140 00 
prim. MUDr Eva Helmichová, CSc.