Rakovina a sex
Prof. MUDr. Zdeněk Dienstbier, DrSc.

Úvodem
	Sex může mít mimořádný význam pro lidi s rakovinou. Je důležitou součástí života většiny zdravých lidí, ať mají či nemají stálého partnera. Většina těch, co onemocní rakovinou, má různé sexuální potíže, s nimiž by se měl seznámit i jejich partner.
	Rakovina u nás, ale i v jiných zemích, navzdory léčebným úspěchům v posledních letech, je nejobávanějším onemocněním, ačkoliv počet úmrtí je o polovinu nižší než u kardiovaskulárních příčin. Rakovina je, pokud léčba nevedla k vyléčení, chronickým onemocněním, se kterým pacienti žijí řadu let. Nechápu, proč se většina lékařů a zdravotnických pracovníků vyhýbá rozhovorům s nemocnými o sexuálním životě. Je pravdou, že mnozí z onkologických pacientů o tom sami neradi mluví. S těmi ostatními je třeba o pohlavním životě hovořit a předem je upozornit na možné důsledky choroby a jejího léčení. Na ohleduplnost a trpělivost je nutné upozornit i partnera nemocných.
	Na sexuální aktivitu pacienta působí jak vlastní choroba, tak její léčení. Nemocní zpravidla trpí úzkostnými stavy, které negativně ovlivňují sexuální touhu po partnerovi. Samotné léčení, zejména ozařování a chemoterapie, zasahuje do látkové výměny v organismu a snižuje tvorbu hormonů, ovlivňujících pohlavní pud a pohlavní akt. Změny však nemusí být trvalé.
	Pokud jsme zdraví nevnímáme souvislost a součinnost mezi našim tělem, myšlením a citem. V nemoci velmi záleží na udržení vyrovnané souhry mezi těmito souvislostmi. Pomáhá to nesporně k procesu uzdravení. 
	Nemoc může ovlivnit cit lásky, něžnost, sexuální touhu. Nelze předpokládat, jestli mezi partnery byly před onemocněním vlažné vztahy, že by se v průběhu nemoci zlepšily. Jsou však i výjimky. Některé dvojice najdou nové porozumění a lásku právě vlivem nemoci a v důsledku překonání zákeřného nádorového procesu.
	Pravděpodobně jednou z nejsložitějších situací provázejících nádorové onemocnění je ztráta libida a potence. Rakovina může způsobit ztrátu naděje mít rodinu nebo se státi prarodičem, může komplikovat vaše plány do budoucna. Neplatí to opět absolutně. Jsou druhy nádorového onemocnění, kde je i vysoká pravděpodobnost přežití a vyléčení, a kde i po útočné a velmi náročné léčbě s odstupem roků se pacient vrátí do plně hodnotného života. Důkazem může být i album více než 30 zdravých dětí našich vyléčených nemocných žen s Hodgkinovou chorobou.
	Pravda je, že tělesný sex působí většinou požitek, ale hovoříte li s více lidmi, zjistíte, že většina zdůrazní, že mnohem důležitější je být milován, mít vedle sebe citově spolehlivého, pozorného a ohleduplného partnera, než prožívat brilantní sexuální život. Je důležité, aby partneři o tom vzájemně hovořili, neboť tak získají nebo si utvrdí vzájemné porozumění a lásku.
	U mnohých druhů nádorových onemocnění je především důležité přežití. Nemocní jsou vděční zůstanou li na živu a nepřemýšlejí o možných poruchách sexuálního života. Lidé s nádorem, snad poprvé v životě, si uvědomují nebezpečí smrti. Přemýšlejí o vztazích k partnerovi, přátelům, příbuzným, o duši, o posmrtném životě.
	Proto tolik záleží na zkušenostech lékaře, tlumočených citlivým způsobem nemocnému před zahájením léčby. Pacient má právo být zasvěceně informován o úskalích a vedlejších škodlivých účincích léčby, o psychické zátěži a sociálních důsledcích léčby. Poruchy sexuálního života nevyjímaje.
	Bude li připraven na komplikace a může li v informaci zaznít i optimistický výhled, velmi příznivě to ovlivní psychiku nemocného. Přitom co nejméně narušená psychika je významným podpůrným činitelem při nádorové léčbě i při zachování nebo obnově sexuální aktivity.

Pohlavní orgány a citlivé zóny
	Nejenom anatomií genitálií se liší žena od muže, ale i sexuální vnímavostí. Zatímco mužské pohlavní orgány jsou zevně na těle, ženské jsou převážně uvnitř těla. Žena může být pohlavně vzrušena i laskáním různých tělesných partií, muž pouze genitálu. 
	Sexuální touha je vlastní každému člověku. Přesto u žen závisí na specifických okolnostech. Mění se v závislosti na menstruačním cyklu, na těhotenství, v době kojení, po menopause. Záleží i na duševní pohodě a partnerských vztazích.
	Vzrušení předchází pohlavnímu aktu. Dochází k němu při dráždivé představě, pohledem, dotekem, milostnou hrou, drážděním genitálu. U muže tato fáze nervového vzrušení vyvolá ztopoření údu zvýšeným přítokem krve. Ženy jsou většinou nejvíce vzrušeny a nejvíce prožívají sex dotykem klitorisu. Mnohé prožívají orgasmus při líbání, laskání prsních bradavek, hlazení partií v oblasti křížové kosti a dalších tělesných oblastí.
	Orgasmus je spojen s rytmickými záchvěvy celého těla. U muže dochází k výronu semene, u ženy ke stahům svalů pánve a dělohy. Psychické slastné uvolnění provází fyzické projevy orgasmu. Následuje celkové uvolnění a pocit psychické a fyzické příjemné únavy. Zatímco muž je schopen nového vzrušení až po časovém odstupu, žena může prožívat vzrušení a další orgasmy bezprostředně. Stárnutí ovlivňuje jak u muže, tak u ženy schopnost prožívat pohlavní vzrušení opakovaně i časovou frekvenci pohlavních aktů. 
	Sexuální život partnerské dvojice může být narušen psychickými problémy. Při nádorové nemoci strach z rakoviny, z léčení a samo léčení snižují sexuální aktivitu u obou pohlaví.
	Testosteron je hormon, který povzbuzuje sexuální aktivitu. Tvoří se u mužů ve varlatech, ale i v nadledvinách. Snížená produkce u muže snižuje schopnost erekce.
	Nejen hormonální rovnováha a prokrvení penisu ovlivňují schopnost erekce, ale i neporušená nervová soustava. Prokrvení pohlavních orgánů je závislé na funkčnosti nervového systému. Některé operace v malé pánvi mohou porušit nervové spoje a znemožní erekci.
	U ženy hormony ovlivňují vnitřní velikost pochvy. Po menopause a při léčení některých forem rakoviny je pochva vyschlejší. Produkce sekretu při vzrušení se snižuje, pochva je méně elastická, zmenšuje se a během let se sex stane obtížný. Ženy netouží tolik po přímém pohlavním styku jako většina mužů a jsou spokojené, jsou li středem zájmu partnera, který se s nimi laská a je k nim něžný. Mnohé z nich jsou uspokojeny i bez orgasmu.

Jak ovlivňuje sexualitu rakovina a její léčení  
	O narušení psychiky a s tím souvisejícími důvody k nezájmu o sex při zjištění nádorového procesu jsme se zmínili.

Chirurgická léčba
	Nezájem o pohlavní život může dočasně vyvolat jakákoliv operace. Výkony v oblasti pohlavních orgánů při operaci nádorů jsou rozdílné a rozdílné mohou být i důsledky.

Hysterektomie       
(odstranění dělohy  nebo i vaječníků) vede ke zkrácení pochvy. Jen zřídka to později vadí při pohlavním styku s partnerem. V těchto případech je vhodné hledat nové polohy pro pohlavní styk a partnera je nutné upozornit na ohleduplnost při souloži.
	Chirurgický výkon neovlivní schopnost ženy k orgasmu. Mnohé mají dokonce zvýšený prožitek. Jiné se zmiňují o tom, že se změnily pocity při orgasmu, což souvisí s odnětím dělohy a čípku a absencí vjemu svalových kontrakcí během styku.

Operace vulvy
	je často spojena s odnětím zevních nebo vnitřních pysků, klitorisu a okolních mízních uzlin. Orgasmus se objeví výjimečně díky citlivosti pochvy.

Předčasný přechod
	je často důsledkem chemo- nebo radioterapie, ale i chirurgického odnětí vaječníků. Obtíže s tím související (návaly krve, předrážděnost, suchost pochvy, nezájem o sex) bývají výraznější než při běžném přechodu. Hormonální léčba může stav upravit a je nutné konzultovat lékaře.

Operace prostaty 
	s částí močového měchýře může způsobit "suchou" ejakulaci. Spermie se vylučují do močového měchýře a odcházejí s močí. Moč po souloži může být kalná. Operace mohla porušit nervové pleteně účastněné na erekci a ejakulaci a může snížit schopnost k erekci i změnit požitek při ejakulaci. Na změněné erekci se podílejí i psychické důvody. Vyžaduje se součinnost partnerky a hledání jiného způsobu sexu (např. orální), což vrátí muži část sebedůvěry.

Radioterapie
	Většina mužů ozařovaných v pánevní oblasti neudává přímý vliv na sexuální funkci. Nepřímo způsob ozařování prostaty, močového měchýře a  konečníku poškodí nervové spoje v malé pánvi a následkem bývá snížená erekční schopnost nebo i bolestivá ejakulace. Tyto změny se mohou projevit s delším časovým odstupem po ozáření.
	Ozáření varlat snižuje produkci testosteronu a to vede ke snížení sexuální aktivity.
	Ozáření v sexuální oblasti u žen zasáhne vaječníky a tím se sníží produkce ženských hormonů. Snížení může být trvalé. Toto se neprojeví u žen po menopause. Vhodnost případné náhradní hormonální léčby je nutné konzultovat s ošetřujícím lékařem.
	Při ozáření pánve může být ozářena pochva a následně se to projeví jejím zúžením a sníženou flexibilitou. Vede to k problémům při souloži jak u ženy, tak u partnera. Existuje možnost případné dilatace a vhodné jsou i různé gely usnadňující vniknutí penisu. 
	Radioterapie může způsobit i vznik poševních vředů, které krvácejí a trvá to týdny, než dojde ke zhojení.

Chemoterapie
	U žen snižuje hormonální produkci a poruchy menstruačního cyklu během léčby jsou nejčastěji důsledkem chemoterapie a ne těhotenství.
	Intenzivní chemoterapie může vyvolat předčasný přechod. Příznaky a případnou jejich léčbu je nutné konzultovat s ošetřujícím lékařem.
	Chemoterapie často snižuje potřebu pohlavního styku. Vedlejší průvodní projevy jako je nucení na zvracení, zvracení, nespavost, únava, deprese a slabost brání ženě v pomyšlení na sex a ztráta vlasů a úbytek na váze ji činí sexuálně nepřitažlivou. Tyto poruchy jsou převážně přechodného rázu a po léčbě se mohou postupně upravit.
	U muže má sice chemoterapie podobné vedlejší projevy, ale návrat sexuální aktivity bývá rychlejší než u ženy.
	U obou pohlaví chemoterapie a samozřejmě i radioterapie ohrožuje možnost početí a to i trvale. Je vhodné toto riziko probrat s lékařem před léčbou, neboť existuje možnost např. uchování spermií v tkáňové bance.

Hormonální léčba 
	Gynekologický karcinom a karcinom prsu je ovlivnitelný hormonální léčbou. Tamoxifen je příkladem preparátu, který snižuje aktivitu estrogenu (ženského pohlavního hormonu) a podává se proto dlouhodobě při léčbě rakoviny prsu. Má sice podstatně menší vedlejší projevy než chemoterapie, ale u některých žen snižuje sexuální aktivitu a činí pohlavní styk obtížnější pro snížení vaginální prostupnosti, flexibility a vnitřní velikosti.
	U karcinomu prostaty se léčebně snižuje tvorba testosteronu. Dříve se to dělalo chirurgickým odnětím varlat, nebo podáváním ženských pohlavních hormonů. Dnes se užívají injekce snižující činnost nadledvinky a tím se snižuje tvorba testosteronu. Léčba se často kombinuje s tabletami blokujícími tvorbu testosteronu (antiandrogeny). 
	Snížená produkce testosteronu snižuje schopnost erekce a množství ejakulátu a spermií, ale nečiní z muže v žádném případě ženu.
Je vhodné poradit se s odborným lékařem.

Bolest
	Po operačním zásahu v pánevním prostoru, ale i po ozáření se může objevit bolest. Příčina je v porušení nervových pletení, v pooperačních srůstech, cévním nebo mízním zásobení. Bolest se může přenášet i mimo operační prostor. Bolestivá může být i erekce, ejakulace a pohlavní styk u ženy.
	I když jde ve většině o dočasné příznaky je vhodné se poradit s ošetřujícím lékařem. Bolest lze v současnosti úspěšně tlumit mnoha způsoby.

Aby se zachovala nebo obnovila sexuální aktivita
	Naštěstí většina vedlejších projevů protinádorové léčby je dočasná. Pacient musí být přesvědčován a musí sám uvěřit, že tomu tak je i v jeho případě. Návrat sexuální aktivity chce čas. U mladších osob bývá časnější. Velmi záleží na spolupráci partnera. Manželské nebo milenecké dvojice si musí vzájemně sdělovat své pocity a zdravý partner musí projevit mimořádné pochopení a trpělivost vůči nemocnému. Vzájemné mazlení, hlazení a jiné formy něžnosti jsou předpokladem v budoucnu i pohlavního styku a orgasmu. Nezapomínejme, že sex v jakékoliv formě patří k úspěšné léčbě.
	K sexu patří i přizpůsobení se nové situaci. Je vhodné nedotýkat se operovaných míst. Žena po odnětí prsu nemá ráda laskání na operované straně, odmítá případné odložení podprsenky s epitézou, a je proto vhodné hledat jiné dráždivé zóny a jiné milostné pozice. Je vhodné i změnit případně iniciátora milostné hry. Je třeba vyjít nemocnému partnerovi vstříc. Jestliže není možné pohlavní spojení, je třeba najít jinou formu sexuální rozkoše.
	Pomoci mohou v těchto situacích i dobré knihy o sexu nebo video. Partnerská trpělivost bude korunována návratem k milostným vztahům a sexuálním prožitkům. Obojí patří k dalšímu životu a k naplnění dalších šťastných chvil, které umožní zapomenout na nemoc.

Pro partnery a partnerky
	Nejenom nemocný rakovinou prožívá složité životní období, ale i jeho manžel či manželka, partner nebo partnerka, rodina a přátelé. Strachují se o něho, chtěli by mu pomoci, převzít část jeho utrpení.
	Přímí partneři často neví, jak vyjádřit svou lásku, svůj cit a podporu. Přitom milostné obětí, vzetí do náruče a něžné pohlazení jsou nejjednoduššími projevy vzájemného citu a duševní podpory. V období diagnosy nádorového procesu nebo jeho léčení jsou něžnosti a ohleduplnost nejvhodnějšími projevy citu. Postižený nemá na sex myšlenky. Partner to musí pochopit a přizpůsobit se nemocnému. Teprve s odstupem času po ukončení léčby, s postupným mizením příznaků choroby a vedlejších projevů léčby může se vrátit i potřeba sexu. Partnerské dvojice to jistě vzájemně vycítí, ale nevadí, když si o tom i pohovoří. Je to důležité i proto, že způsob sexuálního soužití bude možné měnit vzhledem k druhu a místu odoperovaného nádoru. 

Nádorově nemocný v rekonvalescenci a úzdravě
	Většina nemocných po prodělaném léčení rakoviny udává, že prodělali životní změnu. Změnil se jejich pohled na život, na soužití, zaměstnání, rodinu. Myšlenkově jako by vyzráli. Svět a jeho klady i zápory vidí jiných souřadnicích. Jiný je i vztah k sexuálnímu životu, pokud vůbec. Anglický sexuolog Dr. Andrew Stanway píše, že není univerzální rada, ale uvádí některá doporučení, ze kterých může pacient čerpat :
•	Zkuste hovořit s partnerem o sexu
•	Provádějte sexuální masáž, partner vám, vy partnerovi
•	Pořiďte si dobrou knihu o sexu, abyste si rozšířili poznatky a dovednost
•	Využívejte více fantazii
•	Získejte partnera pro nové představy
•	Povzbuďte partnera k větší aktivitě v posteli
•	Poučte partnera o místech, která vás sexuálně dráždí
•	Používejte sexuální pomůcky
•	Snažte se o vysněné předehry a formy styku

Pro ženy se doporučuje ke zmírnění obtíží nebo i bolesti při sexu :
•	Poučte se o způsobech, jak zvýšit vzrušení
•	Veďte svého partnera ke způsobům laskání, které vás vzrušují
•	Používejte komerční prostředky do vagíny (masti, čípky) při sexu
•	Milujte se s partnerem častěji nebo se  uspokojte sama
•	Použijte vibrátor nebo jinou pomůcku ke vzrušení
•	Pečujte o pochvu roztahováním poševního vchodu
•	Můžete nejprve využít prstů a později případně poševní dilatátor, případně vibrátor
•	Nechcete-li o tom mluvit s lékařem, kupte si pomůcky v sexshopu

Pravidelné užití, zejména spojené se samoukájením, udržuje vagínu flexibilní a vytváří předpoklad pro samovolnou tvorbu vlhkého prostředí.
Do těchto praktik je možné zasvětit i partnera.

Tato forma vlastní pomoci je důležitá zejména pro ženy, u nichž dojde k předčasnému klimaxu, a měla by být využívána trvale k zabránění vaginální suchosti, udržení kontraktibility a zabránění bolestivého pohlavního styku.

Neplodnost
	V závislosti na věku a způsobu a formě léčby může být jejím důsledkem neplodnost. Každý onkologický pacient nebo pacientka by měli být informováni o tomto riziku před léčbou.
	Svépomocné onkologické organizace mohou poskytnout a doporučit i odbornou konzultaci nebo literaturu. Je vhodné zejména ve fertilním věku prohovořit tyto problémy s partnerem, případně navštívit společně lékaře a probrat vhodnost získání a uchování spermatu před chemoterapií nebo možnosti adopce dítěte.
	Jde o velmi zásadní zásah do rodinného soužití, a proto je nutné zvážit všechna rizika a být na ně připraveni.

Slovo závěrem
Milý čtenáři, milá čtenářko,
omlouvám se, že jsem si dovolil probrat s vámi tématiku, která je velmi choulostivá, citlivá a složitá. Brožura není dogmatem, ale pomocným návodem ke způsobům řešení jednoho z druhů obtíží, které nádorové onemocnění přináší. Navíc nejsem sexuolog. Snažil jsem se pouze vyplnit mezeru v dostupné české populární literatuře pro onkologicky nemocné. Budu rád za vaše připomínky pro příští vydání.

Slovníček 
Dilatace            	rozšíření
Ejakulace	výron semene při pohlavním ukojení u muže
Ejakulát	mužské semeno
Erekce	ztopoření
Estrogen	ženský pohlavní hormon
Fertilita 	pohlavní dospělost
Flexibilita	pohyblivost, smrštivost
Genitál	pohlavní orgán
Hysterektomie	operační odstranění dělohy
Chemoterapie	léčba preparáty podávanými do žíly nebo ústy
Karcinom	druh zhoubných novotvarů
Klimax	ženský přechod - ukončení plodnosti
Klitoris	poštěváček
Libido	potřeba pohlavního styku
Menopausa	trvalé přerušení měsíčního cyklu u ženy
Orgasmus	vyvrcholení pohlavního styku
Ovarium	vaječník
Penis	mužský pohlavní úd
Radioterapie	léčba zářením
Rakovina	obecné označení pro zhoubné novotvary
Sex	pohlavní styk
Sexualita	touha po pohlavním uspokojení
Spermie	mužská pohlavní buňka
Testosteron 	mužský pohlavní hormon
Vagína	pochva
Vulva	zevní ženské pohlaví