Zhoubné nádory prsu – základní informace pro nemocné

Vydal Masarykův onkologický ústav v rámci projektu “Naděje pro život” finančně podpořeného Ministerstvem zdravotnictví ČR

ÚVOD

Zhoubné nádory prsu jsou nejčastějším nádorovým onemocněním u žen. V malém procentu se vyskytují i u mužů. Pokud jsou zachyceny včas, je vysoká pravděpodobnost (až 95%) vyléčení. Tato brožurka přináší základní fakta o těchto nádorech, která by měla přispět k omezení stresů, pramenících z neznalosti a nedostatečné informovanosti nemocných s touto chorobou, a zlepšit spolupráci mezi zdravotníky a nemocnými s příznivými dopady na léčebné výsledky.

Není třeba si zastírat, že pro většinu lidí je obecně zjištění jakéhokoliv zhoubného nádoru obrovským šokem spojeným s pocitem strachu a vlastní ohroženosti. Je to lidsky pochopitelné a i při sebelepší osvětě se patrně nikdy člověk stoprocentně nezbaví této úzkosti. Podíváme-li se však na problematiku nádorových onemocnění naprosto reálně, pak musíme přiznat, že jsou běžnou součástí našeho života. Prakticky každý třetí až čtvrtý občan naší vlasti se s tímto onemocněním za život setká, po nemocech srdce a cév je to nejčastější příčina úmrtí u dospělých. Hodně lidí má zafixovánu představu, že nádor je rakovina a to že je termín pro smrtelné omenocnění. Ve skutečnosti existuje celá řada zhoubných nádorů a jejich léčitelnost závisí na mnoha faktorech – zejména je to histoligocký typ nádoru, jeho rozsah, celkový stav nemocného a včasná a optimální léčba. Za poslední tři desetiletí zaznamenala onkologie velký pokrok – řadu nemocných lze dnes – zejména při včasném záchytu choroby – trvale vyléčit. U mnoha pacientů lze kvalitní péčí zajistit dlouhodobý stav bez příznaku nemoci a v případě její nové aktivity nabídnout další účinnou léčbu a tímto způsobem zajistit dlouhodobé přežití s dobrým komfortem nemoci. Samozřejmě, že podobně jako je tomu i u jiných vážných chorob, někteří nemocní – zejména v případech pozdě rozpoznaných a pokročilých nádorů – jsou vážným problémem, kdy možnosti účinné léčby jsou velmi omezené. Takto je třeba vidět reálně onkologickou problematiku a možná si dokonce i položit otázku: Nejsou na tom lidé po opakovaném infarktu, při těžké cukrovce, při selhání ledvin s nutností opakované dialýzy daleko hůře než člověk, který podstoupil úspěšnou léčbu pro zhoubný nádor? Nepřevládá i u nás představa, že nenádorová onemocnění, jen z důvodu, že jsme na ně zvyklí, jsou vždy méně závažná než nádorová onemocnění? Tato otázka nás má pouze vybídnout k úvaze, že lidský strach u vážných nemocí je pochopitelný, ale může být významně omezen, pokud o nich máme dostatek hodnověrných informací.

Podívejte se proto naprosto reálně, co vás v případě zjištění zhoubného nádoru prsu může čekat, na co je třeba se připravit, co udělat pro to, abyste se ve spolupráci se všemi, kteří jsou připraveni vám pomoci, znovu zařadili do normálního života. Bude to někdy možná těžší zkouška, ale život stojí za překonání i těch nejtěžších překážek, které se objeví. A poznání z této zkoušky může přinést i nové pohledy na životní hodnoty, na to, co je a co není důležité. Zmobilizujte proto všechny síly a udělejte vše pro překonání nemoci.

CO JE TO ZHOUBNÝ NÁDOR PRSU?

Obecně základní charakteristikou každého zhoubného nádoru je nekontrolovatelný růst buněk, které pak napadají okolní tkáň a mají také schopnost vycestovat různým způsobem (např. krví nebo mízou) i do jiných tkání a vytvářet tam nová ložiska, tzv. metastázy. Zhoubné nádory jsou zpravidla pojmenovány podle té části těla, kde začínná jejich prvotní růst – tedy u zhoubného nádoru prsu se jedná o prvotní nádorové změny v prsní žláze. Většina mízních cév z oblasti vede do mízních uzlin v podpaží, dále do uzlin mezižeberních a nadklíčkových – to jsou tedy oblasti, kam se tento nádor může z prsu šířit a tato místa je proto třeba intenzivně sledovat.

VYŠETŘOVACÍ POSTUPY

Vyšetření lékařem

Jak takové vyšetření probíhá? Lékař se vás nejdříve podrobně zeptá na všechny důležité informace, které mohou mít souvislost s vaší nemocí nebo mohou být důležité pro další vyšetřovací a léčebný postup. Pak vás prohlédne, vyšetří poslechem a pohmatem tak, aby zjistil všechny možné odchylky od normy. Ve vztahu k nádoru prsu si nejdříve všímá jakékoliv změny ve tvaru nebo velikosti prsou nebo bradavek a pak jemně prsa prohmatá, stejně jako oblast mízních uzlin v podpaždí a nadklíčcích. Nakonec následuje informace o dalším postupu a samozřejmě máte právo se zeptat na jakékoliv otázky.

Vyšetření zobrazovacími technikami

•	Vyšetření ultrazvukem

Toto vyšetření je nebolestivé a trvá přibližně do 20minut. Jeho výhodou je zejména skutečnost, že ho lze libovolně často opakovat, protože nevystavuje člověka žádnému škodlivému záření. Využívá se při něm zvukových vln, které zaznamenává počítač a na monitoru vytvoří příslušný obraz, který lékař sleduje a může ho i zaznamenat.

Vlastní vyšetření se provádí zpravidla vleže, kůže na prsou se natře gelem, který umožňuje nerušený přechod zvukového signálu mezi sondou a prsní žlázou. Lékař sondou pohybuje tak, aby vyšetřil celý prs a na obrazovce sleduje získaný obraz.

Tato metoda se běžně používá k vyšetření prsou, mízních uzlin (zejména v podpaží a v nadklíčcích) a jater, v případě potřeby lze samozřejmě takto vyšetřit i další orgány nebo místa.

•	Rentgenová vyšetření

Mammografie

Mammografie je rentgenové vyšetření prsů a vždy následuje po předchozím vyšetřením klinickém (pohmatem). Používá se k zobrazení prsní žlázy a přesné lokalizaci zhoubného nádoru prsu u žen, které již mají příznaky nemoci. Dále se využívá i preventivně, neboť může odhalit nádorové změny v prsu, aniž má žena jakékoliv potíže a dokonce může odhalit tak malý nádor, který je nehmatný, a tedy ho nezjistí ani lékař při vyšetření pohmatem. Tato preventivní vyšetření se obvykle provádějí od věku 50 let, mladší věkové kategorie jsou mammograficky vyšetřovány jen v případě nejasného nálezu pohmatového.

Pro kvalitní rentgenový záznam vyšetření prsu je nutné prs na několik sekund jemně stisknout mezi dvě desky. Používá se tzv. měkký druh rentgenového záření. Moderní mammografické přístroje samozřejmě zaručují bezpečnou dávku záření, aby bylo vyloučeno možné poškození ženy. Pro dokreslení – je-li žena se zhoubným nádorem prsu léčena ozařováním, dostane několik tisíc jednotek záření. Pokud žena začne s pravidelným rentgenologickým vyšetřováním prsů ve svých 40 letech a pokračuje až do svých 90-ti let, dostane pouhých 10 jednotek záření

Další rentgenová vyšetření

K vyloučení případných dalších nádorových ložisek (metastáz) provádíme rentgenový snímek hrudníku. U nemocných s nejasným nálezem na scintigrafii kostí (viz níže) pak doplňujeme cílené rentgenové vyšetření kostí.

CT vyšetření (computerová tomografie)

Jedná se o speciální rentgenové vyšetření s vyšší rozlišovací schopností, může tedy dobře posoudit strukturu jednotlivých orgánů (plíce, játra, mozek apod.) a také vztah nádoru nebo jeho druhotných ložisek (metastáz) k okolí.

U nemocných s nádory prsu se využívá jen v některých situacích jako podrobnější, doplňující vyšetření v nejasných případech.

Vyšetření magnetickou rezonancí

U nemocných se zhoubným nádorem prsu se vyšetření magnetickou rezonancí provádí výjimečně pouze jako doplnění běžných vyšetřovacích postupů v případě nejasností. Kromě lepší rozlišovací schopnosti proti jiným zobrazovacím metodám je jeho výhodou, že nezatěžuje lidský organismus rentgenovým zářením (využívá magnetického pole).

Scintigrafické vyšetření kostí

Jedná se o vyšetření prováděné na oddělení nukleární medicíny. Podstatou je aplikace speciální látky, obsahující malou dávku záření, injekcí do žíly a po uplynutí určitého času snímání impulsů z kostí speciálním detektorem. Vyšetření je nebolestivé, provádí se vleže, před i po něm může pacient jíst i pít. Není třeba se bát podávané látky – ta z těla brzy vymizí.

Touto metodou se dají zjistit změny v kostech, o jejichž původu je však nutno rozhodnout až po doplnění rentgenologického vyšetření.

Biopsie

Punkce speciální jehou (biopsie) umožní odběr materiálu z podezřelého místa a jeho vyšetření pod mikroskopem stanoví, zda se jedná o zhoubný nádor. Existuje několik typů punkce. Při některých se používá tenká jehla k nasátí tekutiny a buněk z podezřelého místa, jindy se použije silnější jehla pro získání většího množství materiálu. V některých případech je třeba odebrat vzorek při operaci v místním znecitlivění nebo při narkoze.

Laboratorní vyšetření

Odběr krve k laboratorním vyšetřením patří k základnímu vyšetření po zjištění nádorového onemocnění a provádí se pravidelně i v průběhu léčby a v rámci dalšího sledování. Tato vyšetření nám poskytují informace o funkci jednotlivých orgánů. Zvláštní zmínku zasluhuje vyšetření nádorových markerů, což jsou látky v krvi, které mají vztah ke zhoubným nádorům. Jejich hladina může být zvýšena i u jiných nenádorových onemocnění. Jejich hlavní přínos je v dlouhodobém sledování jejich vývoje v dlouhém časovém intervalu.

ZHODNOCENÍ TYPU A ROZSAHU ONEMOCNĚNÍ

Provedená vyšetření umožní určit rozsah onemocnění, což je základní předpoklad pro výběr nejvhodnější léčby. Rozlišujeme 4 stadia zhoubného nádoru prsu – ta jsou výsledkem zhodnocení 3 základních parametrů: velikosti nádoru, stavu podpažních mízních uzlin a stavu vzdálených orgánů ve smyslu posouzení, zda nejsou postiženy druhotnými nádorovými ložisky (metastázami). Všeobecně platí – čím nižší stadium onemocnění, tím se nádor méně rozšířil, a tím je tedy větší pravděpodobnost vyléčení. Prvé stadium například znamená 95% a vyšší pravděpodobnost trvalého vyléčení.

LÉČBA

Při léčbě zhoubného nádoru prsu se využívá zejména operace, ozařování, chemoterapie a hormonální léčby, a to buď jednotlivě nebo častěji kombinovaně. Přesný postup závisí na typu a rozsahu nádoru a na celkovém zdravotním stavu nemocného.

Operace

Chirurgická léčba nádoru prsu (operace) zahrnuje několik možností. U většiny nemocných (až 80%) je potřebné provést pouze částečný operační zákrok (operace zachovávající prs) a odstranit nádorové ložisko v prsu s bezprostředním okolím, což jsou výkony, které zanechají jen malou jizvu a někdy malou prohlubeninu v prsu. V některých případech je ale nutné chirurgicky odstranit celý prs (amputace prsu). Téměř vždy je součástí chirurgického zákroku i odstranění mízních uzlin v podpaží. V nejasných případech lze vyjmout ložisko, ihned ještě během operace provést vyšetření patologem (tzv. nazmrzlo) a dle výsledku v případě nutnosti rozšířit operační zákrok. Je povinností lékaře nemocného předem informovat o plánovaném rozsahu operačního zákroku a získat k němu souhlad daného pacienta. V případě odstranění celého prsu lze provést jeho rekonstrukci plastickým chirurgem, nejlépe náhradou (přesunem) kožního laloku z jiné části těla. Tyto výkony je možno provádět s časovým odstupem několika měsíců až několika let od původní operace a je vždy nutné se poradit o vhodnosti tohoto postupu se svým lékařem – onkologem.

Rehabilitace

Co nejdříve po operačním zákroku je třeba pod vedením rehabilitační sestry začít s pravidelným cvičením. Jeho cílem je dosáhnout volného pohybu hrudníku, obnovit správné dýchání, dosáhnout normální pohyblivosti ramenního kloubu a horní končetiny na straně operace a zabránit vzniku otoku této končetiny. Ve cvičení je vhodné pokračovat i po skončení léčby. Velkým přínosem je cvičení v bazénu a plavání.

Protetické pomůcky
(prsní náhrady, paruky, pažní návleky apod.)

Po provedené operaci prsu je vhodné využít široké škály zdravotních pomůcek, které obnovují přirozený vzhled prsů a díky speciálně upraveným doplňkům umožňují plnou pohybovou i společenskou aktivitu.

Tyto zdravotní pomůcky, kterými lze upravit tvar prsu po částečné operaci nebo nahradit jeho ztrátu v případě jeho amputace, označujeme epitézy (vnější náhrady). Dnes jsou již k dispozici ve vysoké kvalitě a obdržíte je ve specializovaných prodejnách zdravotnických pomůcek.

Krátce po operaci vám pomůže lehká pooperační epitéza, která je určena ke krátkodobému nošení. V žádném případě není určena k trvalému použití.

Co nejdříve po zhojení operační rány je vhodné využívat silikonovou epitézu k trvalému nošení. Rozmanité množství velikostí a tvarů těchto epitéz umožňuje dostatečný výběr k dokonalému vyřešení vašeho vzhledu.

Pro ženy, které mají z jakékoliv příčiny rozdílnou velikost prsů, jsou k dispozici částečné epitézy, tzv. korekce, včetně vhodného prádla.

Pro výběr vhodné epitézy je nutné mít podprsenku správného střihu a velikosti. Je pravidlem, že v prodejně si vyberete i vhodnou podprsenku. Nelze totiž zkoušet epitézu bez vyhovující podprsenky a naopak.

Silikonové epitézy umožňují aktivní pohyb včetně plavání. Prodejny nabízejí plavky již přizpůsobené k nošení epitéz.

Plná epitéza

Pacientka po odstranění
celého prsu

Správně vybavená pacientka

Veškeré zboží je nabízeno ve standardním i luxusním provedení. Poslední novinkou je samodržící silikonová epitéza.

Doporučujeme vyhradit si na návštěvu prodejny s uvedenými pomůckami dostatek času a využít rady a cenné zkušenosti odborně vyškolených pracovnic s dlouholetou praxí, které vám rádi poradí.

V nabídce zdravotnických prodejen najdete i vhodné paruky a turbany pro případ dočasné ztráty vlasů po některém druhu chemoterapie a dále pažní návleky k prevenci či léčbě otoku horní končetiny.

Váš odborný lékař vám vystaví příslušný poukaz na danou pomůcku, jehož platnost je 1 měsíc od data vystavení. Zároveň vám podá informace, zda je daná pomůcka plně nebo částečně hrazena zdravotními pojišťovnami.

Ozařování – léčba zářením (radioterapie)

Radioterapie je léčba pomocí paprsků s vysokým obsahem energie (podobně jako rentgenové záření). Jejím cílem je usmrtit nádorové buňky. Záření může do organizmu proniknout ze zářiče, který je mimo tělo (zevní ozařování) nebo z radioaktivních materiálů, které jsou vpravovány přímo do nádoru (vnitřní ozařování).

Pro léčbu nádoru prsu se nejčastěji používá zevní ozařování. Je podobné jako vyšetření rentgenem, ale pacient je pod zářičem o něco déle, aby byla do určené oblasti vpravena dostatečná dávka záření. Záření je rozloženo na dobu přibližně 6 týdnů. Přestávky mezi zářením opět slouží k regeneraci zdravé tkáně, která se v ozařovaném poli nachází. Léčba je ambulantní a trvá obyčejně od pondělí do pátku s víkendovými přestávkami.

Nejčastějšími vedlejšími účinky léčby zářením je zarudnutí kůže v ozařované oblasti (podobně jako spálení kůže slunečním zářením) a méně často slabost. Po skončení záření změny postupně odeznívají, kůže může zhnědnout, ozařované prso se může s odstupem času stát menším a tužším.

Chemoterapie

Chemoterapie znamená léčbu látkami na zničení nádorových buněk (cytostatik). Obvykle se podávají do žíly formou injekce nebo infuze, v některých případech se podává chemoterapie pomocí tablet. Když se chemické látky dostanou do krevního oběhu, zasáhnou všechny části těla. Je-li chemoterapie podávána po chirurgickém odstranění celého nádoru (tzv. adjuvantní chemoterapie), může zmenšit riziko návratu nemoci. Chemoterapie může být hlavní léčebnou metodou pro ženy, u nichž je v době zjištění nádorové onemocnění značně pokročilé.

Chemoterapii můžeme podat i za účelem zmenšení nádoru před operací, aby se tak technicky zjednodušil operační výkon (tzv. neoadjuvantní chemoterapie).

Tímto postupem se zároveň ověří i citlivost nádoru na podávanou léčbu.

Chemoterapie se podává v cyklech, tj. po podání chemoterapie následuje přestávka, která slouží zdravým tkáním k zotavení. Většinou se jednotlivá cytostatika kombinují, aby se tím zvýšil léčebný účinek.

Vedlejší účinky chemoterapie jsou závislé zejména na použitých látkách. K nejčastějším patří:
•	pocit nevolnosti až zvracení
•	nechutenství
•	ztráta vlasů
•	defekty na sliznici ústní dutiny
•	změny v menstruačním cyklu až úplné vynechání menstruace
•	pokles bílých krvinek, které jsou součástí obrany organizmu, a tím pokles obranyschopnosti
•	slabost

Většina potíží po skončení chemoterapie vymizí. U některých žen, zejména starších 40 let, se nemusí po skončení chemoterapie obnovit menstruace.

V současné době lze většinu vedlejších účinků léčby tlumit tak, aby snižovaly kvalitu života co nejméně. Velkou výhodou je také možnost většinu protinádorové chemoterapie podávat ambulantně, tedy bez nutnosti hospitalizace v nemocnici.

Hormonální léčba

Hormony se podílejí na řízení růstu a činnosti normálních buněk. Jsou to látky, které se v lidském těle normálně vyskytují.

Růst většiny nádorů prsu je ovlivněn hormony vaječníků – estrogeny.Této skutečnosti lze využít v léčbě nemocných s tímto onemocněním zejména v těch případech, u kterých nádorové buňky obsahují jakési “snímače” (receptory) se schopností registrovat přítomnost těchto hormonů. Vyšetření těchto hormonálních receptorů z nádorové tkáně odebrané při operaci nebo biopsii v laboratoři je dnes již běžnou záležitostí. Podáváním hormonů a antihormonů (látek s účinkem proti působení daného hormonu) lze pak úspěšně ovlivňovat růst nádoru nebo zamezit vzniku tvorby druhotných ložisek (metastáz).

Mezi nejběžnější způsoby hormonální léčby patří:

•	vyřazení funkce vaječníků u žen, které ještě nejsou po přechodu (menopauze)

Toho lze dosáhnout operačním odstraněním vaječníků (dnes prováděné již minimálně), jejich ozářením (tvz. radiační kastrace) nebo podáváním léků, které ovlivňují tvorbu hormonů ve vaječních.

•	podáváním antiestrogenů – látek blokujcích funkci výše zmíněných receptorů

Blokováním těchto receptorů se přeruší podpora růstu nádorových buněk. Nejběžnějším přípravkem je Tamoxifen.

•	podáváním léků, které jsou schopny zablokovat činnost vaječníků přes centrální nervovou soustavu – mozek.

Obecně lze říci, že hormonální léčba má méně vedlejších účinků, které vnímá nemocný, než chemoterapie.

Lázeňská léčba

Součástí komplexní péče o nemocného s nádorem prsu je komplexní lázeňská léčba. Nemocný na ni má právo bezplatně do dvou roků od skončení léčby (s výjimkou hormonální léčby, ve které většinou pokračuje dlouhodobě) za předpokladu, že nejsou známky aktivity nádorového onemocnění. Návrh na lázeňskou péči vystaví ošetřující lékař a schvaluje ji revizní lékař příslušné zdravotní pojišťovny. Je vhodné se vždy poradit se svým lékařem, které lázeňské zařízení je ve vašem případě vhodné pro zmíněnou léčbu.

Lázeňskou léčbu lze u nemocných s nádory prsu po úspěsné léčbě opakovat, pro tyto účely však zdravotní pojišťovny obvykle hradí jen tzv. příspěvkovou léčbu, tedy jen vlastní léčebné procedury, ubytování a stravování si pacient pak musí hradit sám.

LYMFEDÉM – PREVENCE A LÉČBA

Po operaci prsu s odstraněním podpažních uzlin dochází k omezení odtoku mízy (lymfy) z horní končetiny na operované straně. To může vést k vytvoření otoku (lymfedému) ramene, horní končetiny a přilehlé části trupu. V tomto případě je pak třeba ihned vyhledat svého ošetřujícího lékaře a bez časové prodlevy zahájit léčbu – čím dříve se tento otok začne léčit, tím je větší pravděpodobnost jeho vymizení. Vlastní léčba zahrnuje speciální masážní léčbu odborníkem (tzv. manuální lymfodrenáž), elektrický masážní rukáv, bandáže a elastický rukáv. Končetinu je třeba chránit i před drobnými poraněními, škrábnutím, štípnutím hmyzu apod.

Samozřejmě nejlepší je, pokud se zmíněný otok vůbec neobjeví. K tomu může každý nemocný přispět tím, že dodržuje účinná preventivní doporučení.

K těm patří zejména:
•	co nejčastěji podkládejte rameno do vyšší polohy poduškou – tím podporujete odtok mízy
•	chraňte se jakýchkoliv poranění
•	při šití používejte náprstek
•	při práci v domácnosti a na zahradě používejte ochranné rukavice
•	při stříhání nehtů používejte místo nůžek kleštiček a nestříhejte si kůžičku u nehtů
•	nenoste v ruce na operované straně nic těžšího
•	noste volné náramky, hodinky, prsteny, a to na neoperované straně
•	noste volné oblečení včetně spodního prádla tak, aby se vám nikde nezařezávalo
•	dodržujte zásady správné výživy
•	pravidelně cvičte cviky, které vám byly doporučeny při rehabilitaci
•	je vhodné pravidelné plavání s teplotou vody 25 – 28 °C
•	nenechávejte si měřit krevní tlak, podávat injekce a odebírat krev z končetiny na operované straně

OTÁZKY PRO VAŠEHO LÉKAŘE

Není vhodné zbytečně se trápit otázkami a nejistotami. Váš ošetřující lékař je připraven vám dotazy zodpovědět a vysvětlit vše potřebné. Navíc informovat nemocného o povaze onemocnění, o vyšetřovacích postupech, o léčbě apod. je jednou z povinností lékaře a plným právem pacienta. Zde jsou některé otázky, které by vás mohly zajímat. Určitě přidejte i své vlastní.

•	Mohl byste mi, prosím, vysvětlit a popsat moje nádorové onemocnění?
•	Jaká vyšetření mne čekají?
•	Jaké možnosti léčby mám? Co byste mi doporučil a proč?
•	Jaká jsou rizika vedlejších účinků mé léčby?
•	Jak dlouho bude trvat léčba?
•	Vyřadí mne moje onemocnění dlouhodobě ze zaměstnání? Jak dlouho bude trvat moje pracovní neschopnost? Mám počítat s invalidním důchodem?
•	Jaká je pravděpodobnost, že se zhoubný nádor u mne obnoví po léčbě, kterou navrhujete?
•	Jak se mám připravit na léčbu, co mám všechno dodržovat?
•	Mám držet speciální dietu?
•	Jak vidíte moje šance na další život při mém onemocnění?

autorský kolektiv: (v abecedním pořadí)
J. Drbal
K. Dvořák
L. Foretová
L. Gallová
K. Petráková

recenze:
prim. MUDr. J. Němec, CSc.

pracoviště:
Masarykův onkologický ústav
Žlutý kopec 7
656 53  Brno

Brno 2000